020 - 379 00 73
Uw kenmerk
Alleen invullen als u (al) een dossiernummer heeft.
Uw naam *
Wat is uw naam of van degene die de schade gezien heeft?
Uw e-mailadres *
Op dit e-mailadres ontvangt u een bevestiging van de melding.
Constateringsdatum *
Wanneer is de schade voor het eerst gezien/geconstateerd?
Op welk tijdstip is de schade voor het eerst gezien/geconstateerd?
Straat
Plaats *
Gemeente
Nadere locatie
Omschrijf zo nauwkeurig mogelijk de locatie. Straannaam, huisnummer, wegnummer, hmp.
Schadeobject *
Omschrijving van de schade
Wat is er gebeurd? En wat is de schade?
Naam van de veroorzaker
Kenteken
Naam van de getuige(n)
Extra informatie
Hier kunt u eventueel aangeven of er politie bij is geweest, informatie over het herstel, kosten die gemaakt zijn etc.
Foto 1
Please select a file
Delete file
alleen jpg, png, gif en pdf zijn mogelijk. Wij adviseren om uw fotobestanden te verkleinen tot 1600 x 1200
Foto 2
Please select a file
Delete file
Foto 3
Please select a file
Delete file
Foto 4
Please select a file
Delete file
Foto 5
Please select a file
Delete file
Foto 6
Please select a file
Delete file
Foto 7
Please select a file
Delete file
Foto 8
Please select a file
Delete file
Foto 9
Please select a file
Delete file
Foto 10
Please select a file
Delete file
E-mailadres CC
De door U ingevulde gegevens worden verzonden door NODR (info@nodr.nl) en naar het door u ingevulde e-mailadres. Indien gewenst kunt u de melding ook laten doorsturen naar een extra e-mailadres.
©NODR